一、干眼是以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為主要特征伴有眼部不適癥狀的多因素眼表疾患。1995年美國(guó)國(guó)立眼科研究所干眼研究小組提出干眼是由于淚液缺乏或蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)引起的淚膜不穩(wěn)定的眼病，可導(dǎo)致眼表?yè)p害并伴有眼部不適，將干眼分為淚液缺乏型及蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型兩大類，,開(kāi)辟了眼病干眼科研及臨床的新篇章，對(duì)干眼有了統(tǒng)一的概念及分類。2017年第二次國(guó)際干眼工作小組及2024年美國(guó)眼科學(xué)會(huì)發(fā)布的2023年版干眼臨床實(shí)踐指南對(duì)干眼分類是依規(guī)前俗，未作明顯更改。
從干眼的科研及臨床角度看，自病因著手分類對(duì)臨床有重要意義，但干眼病因多樣且相互交織同時(shí)存在，使病因分類面臨極大困難。盡管有不同看法，但美國(guó)國(guó)立眼科研究所提出的分類方法仍具有重要價(jià)值，這是建立在以病理解剖損害為基礎(chǔ)上的分類方法，細(xì)究之，似缺少對(duì)干眼病理生理學(xué)的深層次認(rèn)識(shí)。
用進(jìn)化論觀點(diǎn)看世界：生活環(huán)境決定生活方式，生活方式?jīng)Q定機(jī)體發(fā)育形態(tài)。時(shí)代在進(jìn)步，生活方式在改變�；ヂ�(lián)網(wǎng)及人工智能的出現(xiàn)，引來(lái)生活的變革，首當(dāng)其沖受影響的是視器，是眼。近視眼增多，干眼變得普遍，生活變革所斯然。當(dāng)代，互聯(lián)網(wǎng)的快速普及與發(fā)展，眼部手術(shù)的新術(shù)式、新方法不斷涌現(xiàn)，含有抑菌劑的滴眼劑普遍應(yīng)用，伴隨視器損害而出現(xiàn)的干眼給醫(yī)學(xué)提出了新課題、新挑戰(zhàn)。干眼的核心問(wèn)題仍然是淚膜穩(wěn)態(tài)的異常改變，既往過(guò)于注重干眼的器質(zhì)性損害，固化干眼癥的病理學(xué)概念，使臨床“干眼癥”的診斷與治療泛化，這種趨向值得警惕與防范。這就牽涉到干眼的分類問(wèn)題，提出功能性干眼與器質(zhì)性干眼的分類，就顯得有進(jìn)一步探討的必要。
二、以下幾個(gè)方面就功能性干眼與器質(zhì)性干眼的不同作一闡述：
(一)從進(jìn)化論觀點(diǎn)動(dòng)態(tài)看待眼病干眼：人所以生病，是生物進(jìn)化之不完美表現(xiàn)。當(dāng)環(huán)境產(chǎn)生或長(zhǎng)或短時(shí)間變化時(shí)，生物體不能適當(dāng)應(yīng)對(duì)，是機(jī)體生病的一個(gè)極重要原因。環(huán)境變化時(shí)刻在進(jìn)行且客觀存在，而生物體的基因適應(yīng)往往滯后，不可能快速隨之調(diào)整。譬如因飲食豐盛且活動(dòng)減少而致的肥胖，就是在進(jìn)化初期古代人類生活的很長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)并不存在，在現(xiàn)代環(huán)境下這種不適應(yīng)性就較快顯現(xiàn)出來(lái)，這也暴露了我們基因中的脆弱性。因此人類機(jī)體的疾病就是在復(fù)雜的生物——環(huán)境相互作用下難以避免產(chǎn)生的自然現(xiàn)象。在人類進(jìn)化過(guò)程中，眼睛作為重要的感覺(jué)器官，經(jīng)歷了復(fù)雜的適應(yīng)性變化，隨著現(xiàn)代生活方式和外界環(huán)境的改變，眼部保護(hù)機(jī)制也面臨著適應(yīng)性挑戰(zhàn)，近視與干眼及之相伴發(fā)展，成為臨床需要關(guān)注的重要課題。細(xì)究干眼，將其分類為功能性干眼與器質(zhì)性干眼具有合理性，有助于解釋干眼的發(fā)病機(jī)理，并從生物進(jìn)化角度揭示功能性干眼與器質(zhì)性干眼的適應(yīng)性變化及相應(yīng)病理改變，這也正是區(qū)分功能性干眼與器質(zhì)性干眼的生理病理基礎(chǔ)。
(二)病理生理學(xué)與病理解剖學(xué)的思考：功能性干眼應(yīng)屬于病理生理學(xué)范疇，而器質(zhì)性干眼則為病理解剖學(xué)領(lǐng)域，何言之?功能性干眼關(guān)注的是生理功能和代謝過(guò)程的異�；蛭蓙y，是眼表微生態(tài)環(huán)境的功能失調(diào)，更多的是淚液分泌減少或蒸發(fā)過(guò)快所引起的干眼癥狀，主要涉及淚液分泌和眼表潤(rùn)滑功能失常，并非一定有明顯的結(jié)構(gòu)損傷或病變。
器質(zhì)性干眼是在干眼狀態(tài)下組織結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)改變，即解剖結(jié)構(gòu)異�；驌p害，可見(jiàn)及組織結(jié)構(gòu)變化。具體講就是淚腺或眼表組織出現(xiàn)腺體萎縮及角結(jié)膜上皮損傷，組織結(jié)構(gòu)往往有實(shí)質(zhì)性改變，有明確的組織解剖損傷，故屬于病理解剖學(xué)范圍，往往是不可逆的。有人說(shuō)：“干眼是難以治愈的”，指的即如此。
(三)治療和治愈：治療和治愈有著不同含義，治療是采取一系列措施來(lái)緩解、控制和減輕疾病的癥狀，阻止疾病的發(fā)展，但并不意味著完全消除疾病，這對(duì)器質(zhì)性干眼而言即是如此，能治療而非治愈。明確這一點(diǎn)對(duì)臨床醫(yī)生是非常必要且有重要意義。而功能性干眼是追求治愈，恢復(fù)到正常健康狀態(tài)，這包括電腦性干眼、準(zhǔn)分子激光及白內(nèi)障術(shù)后干眼，還有一些滴眼劑長(zhǎng)期應(yīng)用所致干眼。
(四)從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)看待功能性干眼與器質(zhì)性干眼分類的必要性及合理性：
1.優(yōu)化醫(yī)療資源：功能性干眼通過(guò)調(diào)整行動(dòng)及生活方式、改善環(huán)境，適當(dāng)治療，即有可能緩解或治愈，所需醫(yī)療資源較少。器質(zhì)性干眼涉及眼表病理改變或淚器功能受損，治療較為復(fù)雜且時(shí)期可能較長(zhǎng)，其藥物治療、手術(shù)及隨訪管理，涉及更多醫(yī)療資源成本更多。區(qū)分這兩類干眼可以優(yōu)化醫(yī)療資源，有區(qū)別對(duì)待，方能取得更好效果。
2.分類有助于健康經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估和保險(xiǎn)政策制定，可以更準(zhǔn)確地進(jìn)行成本效益分析，有利于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的正確運(yùn)行。分類有助于優(yōu)化健康干預(yù)措施，提高醫(yī)療成本的效益。
三、功能性干眼與器質(zhì)性干眼分類的臨床應(yīng)用
(一)臨床常見(jiàn)干眼疾患分類：
1.功能性干眼
(1)眼疲勞性相關(guān)干眼：與眼表面淚膜功能不穩(wěn)，淚液蒸發(fā)增加有關(guān);
(2)隱性眼鏡相關(guān)干眼：與隱性眼鏡引發(fā)的淚液功能變化及淚膜不穩(wěn)定有關(guān);
(3)神經(jīng)調(diào)節(jié)相關(guān)干眼：見(jiàn)于壓力、焦慮、情緒問(wèn)題及神經(jīng)性疾患引發(fā)的淚液調(diào)節(jié)失常;
(4)環(huán)境性干眼：如空調(diào)房、風(fēng)沙、干燥氣候等環(huán)境，導(dǎo)致淚液蒸發(fā)過(guò)快，眼表濕潤(rùn)不夠;
(5)眼部手術(shù)(如準(zhǔn)分子激光術(shù)后、白內(nèi)障術(shù)后)
(6)電腦性干眼：與互聯(lián)網(wǎng)屏幕有關(guān)的干眼;
(7)兒童多瞬癥干眼
2.器質(zhì)性干眼：
(1)瞼板腺功能障礙(MGD)相關(guān)干眼：常見(jiàn)、多見(jiàn)，為瞼板腺功能受損、脂質(zhì)減少、淚膜不穩(wěn)定;
(2)淚腺疾患：如干燥綜合征相關(guān)干眼，淚腺組織受損、淚液生成不足;
(3)眼表疾病相關(guān)干眼：如沙眼、角結(jié)膜炎、眼表瘢痕性慢性炎癥或損傷性疾患導(dǎo)致淚液分泌減少及淚膜穩(wěn)定性下降;
(4)淚腺先天性疾患及后天病損。
(二)干眼與干眼癥
為便于臨床應(yīng)用，有必要將功能性干眼稱為《干眼》，器質(zhì)性干眼稱為《干眼癥》，,理由如下：
1.術(shù)語(yǔ)簡(jiǎn)化，便于臨床使用，《干眼》作為功能性干眼的簡(jiǎn)稱，能夠方便醫(yī)療及醫(yī)患溝通。簡(jiǎn)稱《干眼》突出了其癥狀性和時(shí)間性，易于與具有較復(fù)雜病因的《干眼癥》區(qū)分。而《干眼癥》是指器質(zhì)性干眼，作為一種明確的具有病理性質(zhì)的診斷名詞，往往涉及淚腺、瞼板腺等結(jié)構(gòu)性損害，病程較長(zhǎng)，病情較復(fù)雜，用“癥”來(lái)突出其慢性及病理性特征，使其區(qū)別于功能性干眼的《干眼》，有顯著的臨床意義。
2.符合臨床習(xí)慣，醫(yī)生通常根據(jù)癥狀的輕重、緩急及病因復(fù)雜程度來(lái)區(qū)分不同類型的干眼問(wèn)題。臨床醫(yī)生診斷《干眼》及《干眼癥》有助于在診療工作中較快的判斷病情嚴(yán)重程度及病因區(qū)分，因而采取不同治療策略。
3.明確治療和護(hù)理管理的不同路徑，有助于制定不同的醫(yī)療與護(hù)理措施。對(duì)器質(zhì)性干眼的一些治療手段與儀器是需要護(hù)士操作的。
4.與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)接，國(guó)際干眼組(TFOS DE WSⅡ)報(bào)告中也強(qiáng)調(diào)了干眼的分類，雖然該報(bào)告未明確提出干眼和干眼癥兩個(gè)術(shù)語(yǔ)，但從病理學(xué)角度，將蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型和水液缺乏型干眼分別歸類，實(shí)際上也反映了功能性干眼與器質(zhì)性干眼在某種程度上的不同特征，有類比之處。
5.增強(qiáng)患者理解和依從性，《干眼》和《干眼癥》的不同術(shù)語(yǔ)，有助于患者自己理解病情嚴(yán)重程度，更能意識(shí)到病情的輕重及病程長(zhǎng)短，有助于提高治療的依從性，更好地配合治療。
6.便于臨床科研與統(tǒng)計(jì)，《干眼》和《干眼癥》的術(shù)語(yǔ)命名不同，有利于臨床統(tǒng)計(jì)及流行病調(diào)研，在治療效果評(píng)價(jià)上能提供更加精確的依據(jù)，也有利于對(duì)不同病因干眼進(jìn)行更加合理的分類研究及干預(yù)。
7.分類有助于針對(duì)性進(jìn)行診斷與治療，提供個(gè)體化治療方案。分類有助于簡(jiǎn)化干眼病概念而非泛化，這對(duì)臨床治療輕重不分是個(gè)矯正，規(guī)范干眼病的診斷與治療。
責(zé)編：微科普