臨床診療感悟點(diǎn)滴

門診接診一位一歲大小的嬰兒，從300公里遠(yuǎn)的豫南趕來，曾在晨5點(diǎn)掛急診號(hào)，診為右眼角膜上皮糜爛，予以左氧氟沙星及小牛去血清蛋白點(diǎn)眼，并囑到角膜病門診檢查。其母雙眼通紅，罹病已一周。檢查患兒雙眼瞼結(jié)膜充血，右眼上下瞼結(jié)膜有假膜，角膜中央上皮糜爛。這個(gè)病例顯然是紅眼病，由腺病毒感染引發(fā)的“急性流行性結(jié)角膜炎”。追問病史，患兒一個(gè)月前因流淚曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，提示有醫(yī)源性感染可能。對(duì)于這個(gè)病例有幾點(diǎn)思考：1.醫(yī)源性感染常見，四季都可以發(fā)生。其發(fā)生與否，與機(jī)體抗病免疫力有關(guān)。聯(lián)想此次全球性的新冠肺炎病毒大流行，是否和殺菌劑包括抗生素的廣泛應(yīng)用，因而使細(xì)菌和病毒的生態(tài)平衡失調(diào)而引發(fā)，當(dāng)然這只是一點(diǎn)猜想，不必當(dāng)真。2.角膜上皮糜爛與結(jié)膜假膜有關(guān)，在急性期點(diǎn)用小牛去血清蛋白可以商榷。3.本病為自限病程，有自愈趨向，藥物干預(yù)幫助不大。4.對(duì)年幼患兒的眼病檢查，需要愛心，需要細(xì)心，需要耐心，需要技巧。 
 

引伸思考有三，其一是在臨床診療過程中，需要區(qū)別眼病的治愈，究竟是身體自我康復(fù)的結(jié)果，還是藥品或是手術(shù)干預(yù)的作用，當(dāng)然這里有主次之分，有君臣佐使（中醫(yī)處方用語）之別，并非是非黑即白，這里是大有學(xué)問，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)時(shí)要注意這一點(diǎn)。其二是安慰劑效應(yīng)，安慰劑效應(yīng)被學(xué)者們認(rèn)為是醫(yī)學(xué)中強(qiáng)力的功能法則，在各種診療中占有一席之地�？ǖ�·耶格爾教授指出：“只要是明顯治療的目之醫(yī)療或心理手段，都有可能成為安慰劑效應(yīng)的工具。藥物、手術(shù)、照射乃至談話皆有可能。”弗蘭克·波茲索特更指出：“如果嚴(yán)格看待衛(wèi)生體系成果的話，那就不得不得出這樣的結(jié)論：不少案例要?dú)w功于患者的自愈力。”有人估計(jì)這樣的案例要占到1/3。醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》有一段話值得記�。�“從表面上看，臨床醫(yī)學(xué)有一些事務(wù)是為人們所知的，但也有若干事務(wù)是我們只知其然，卻不知其所以然的；還有若干事務(wù)，我們則根本一無所知。”其三，重視手術(shù)在眼病治療中的重要作用，50%的眼病要依賴手術(shù)治療。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)眼科學(xué)中，手術(shù)的發(fā)展最為矚目，最為突出，但也不能唯手術(shù)論，要精準(zhǔn)手術(shù)，要善于用藥。 

客觀事物是極為復(fù)雜生動(dòng)的，它本身就往往包含著多方面豐富的含義，眼病亦如此，對(duì)同一個(gè)病人，同一個(gè)診斷和治療，不同的醫(yī)生可以表現(xiàn)出不同的認(rèn)識(shí)和看法，所以多多思考是必要的。正如古代詩(shī)人蘇軾所言：“橫看成嶺側(cè)成峰，遠(yuǎn)近高低各不同。不識(shí)廬山真面目，只緣身在此山中。”倘若跳出廬山看廬山，其間的深邃哲理和奇妙意境，則遠(yuǎn)近高低，各顯異彩，自有體現(xiàn)，看病亦如此。

責(zé)編：微科普