醫(yī)學(xué)的發(fā)展和技術(shù)的發(fā)展息息相關(guān)，緊密關(guān)聯(lián)。我們從古代醫(yī)學(xué)的狀況到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和技術(shù)的復(fù)雜關(guān)系以及技術(shù)轉(zhuǎn)化中的問題幾方面來談一談醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的技術(shù)。
在非常遙遠(yuǎn)的年代，無論來自哪個(gè)文明的古人都用他們的智慧開始了系統(tǒng)性的醫(yī)學(xué)研究，和他們的文化相關(guān)聯(lián)建立了自身的認(rèn)識(shí)體系、評(píng)價(jià)體系，經(jīng)驗(yàn)性的解決了很多問題。其中，文化或哲學(xué)思想在醫(yī)療技術(shù)發(fā)展中有著重要的作用，鼓勵(lì)探索和承認(rèn)客觀現(xiàn)象的文明更能建立出接近真相的知識(shí)體系。到了中世紀(jì)，由于對(duì)解剖學(xué)的限制和基督教罪文化的統(tǒng)治地位以及人們的思想關(guān)注點(diǎn)更多的放在了宗教上，使得歐洲醫(yī)學(xué)的發(fā)展幾乎停滯甚至倒退。而近乎失傳的希臘羅馬醫(yī)學(xué)知識(shí)竟然是通過伊斯蘭世界得到了延續(xù)并傳到了近代，直到文藝復(fù)興。容易發(fā)現(xiàn)，古人的思辨思想和思維深度完全不輸現(xiàn)代人，但為何醫(yī)學(xué)體系沒有真正的進(jìn)步？因?yàn)槿狈陀^的技術(shù)條件。直到荷蘭德爾夫市那位叫作列文虎克看門人，發(fā)明了顯微鏡，才打開了微觀世界的大門，醫(yī)學(xué)才開始拋去蒙昧的外衣開始重新認(rèn)識(shí)世界。當(dāng)然，哈維天才性的發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)的規(guī)律，也和當(dāng)時(shí)數(shù)理邏輯的發(fā)展分不開的�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的大門從此打開，并在之后和新技術(shù)的發(fā)展就更加緊密的聯(lián)系了起來，新技術(shù)幫助醫(yī)生和醫(yī)學(xué)工作者們更真實(shí)地看到世界進(jìn)而改造世界。沒有倫琴發(fā)現(xiàn)X射線，也就沒有X光成像；沒有瑪麗居里發(fā)現(xiàn)放射性，就沒有現(xiàn)在的核醫(yī)學(xué)；沒有有機(jī)化學(xué)技術(shù)的發(fā)展和透射電子顯微鏡的發(fā)明，就無法驗(yàn)證DNA的雙螺旋結(jié)構(gòu)；沒有過費(fèi)曼等一系列人在半導(dǎo)體領(lǐng)域卓越的奠基工作，就沒有硅工業(yè)和醫(yī)學(xué)信息時(shí)代的到來沒有磁共振的實(shí)現(xiàn)；沒有愛因斯坦光電效應(yīng)的發(fā)現(xiàn)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，就沒有CT技術(shù)的誕生；沒有徠卡、濱松等公司在光學(xué)領(lǐng)域的長久耕耘，沒有有機(jī)化學(xué)領(lǐng)域的不斷進(jìn)步和福井謙一的前線軌道理論，也不會(huì)有現(xiàn)在的光學(xué)顯微技術(shù)的大發(fā)展和小分子藥物試劑等技術(shù)的飛躍，更不會(huì)有測(cè)序儀等設(shè)備的出現(xiàn)；沒有光纖、稀土LED和mems工藝的發(fā)展，微創(chuàng)和內(nèi)窺鏡技術(shù)也不會(huì)達(dá)到今天的高度。近代以來，醫(yī)學(xué)的每一次都是被技術(shù)所推動(dòng)。醫(yī)學(xué)其實(shí)只是一個(gè)研究客體，分析和研究問題的方法由于對(duì)象很多時(shí)候是人體而具有了特殊性，但本質(zhì)非常依賴所使用的技術(shù)。新的技術(shù)帶來新的信息，往往意味著新的發(fā)現(xiàn)。
從歷史上來看，醫(yī)生很多時(shí)候能做的只有四件事：診斷、手術(shù)干預(yù)、藥物干預(yù)和醫(yī)學(xué)建議。這每一件事所憑借的都是當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件。如今，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展主題和幾百年前甚至幾十年前都有了巨大變化。以前是醫(yī)生來提出新理論，找到新方法；而今，這一部分工作實(shí)質(zhì)上更多的交給了醫(yī)藥行業(yè)的巨頭和部分頂級(jí)的高校和研究所來完成。大部分醫(yī)生有著繁重的臨床任務(wù)和少量的科研資源。正如前面所說的，使用新技術(shù)認(rèn)識(shí)世界才能得到進(jìn)步，缺乏新技術(shù)的大部分臨床醫(yī)生可能很難真正的進(jìn)行前沿的或者說有意義的研究。而最好的科研資源通常意味著高昂的財(cái)政開支，這樣的牛刀也不可能交到每個(gè)醫(yī)生的手里，因此大部分醫(yī)生實(shí)際能做的應(yīng)該是熟悉和遵循最新的指南完成治療與診斷，但目前的政策給大量的醫(yī)生派發(fā)了科研任務(wù)且和職稱考核直接掛鉤，可能會(huì)帶來劣幣驅(qū)逐良幣的錯(cuò)誤的價(jià)值導(dǎo)向。而即使是少量頂尖的醫(yī)生，他們的培養(yǎng)模式使得他們不可能去精通復(fù)雜和最先進(jìn)的技術(shù)，這種技術(shù)的落差不僅減慢了成果向臨床的轉(zhuǎn)化還大大的增加了轉(zhuǎn)化成本。所以，現(xiàn)今的醫(yī)生在醫(yī)學(xué)進(jìn)步中應(yīng)擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧喔线m的可能是需求提出方和成果驗(yàn)收方，和千百年來的醫(yī)生的地位可能有較大的差異，但這是隨著知識(shí)爆炸和分工細(xì)化而不可避免的。這樣的角色的轉(zhuǎn)變，也容易使得一些醫(yī)生在心態(tài)上失衡，在和專業(yè)領(lǐng)域的技術(shù)人員合作的時(shí)候有著你們什么都不懂的高高在上的心態(tài)。容易注意到，需求的增加是緩慢的，如抗癌藥就是一個(gè)持續(xù)而強(qiáng)有力的需求。如今，構(gòu)建在技術(shù)金字塔上的新藥研發(fā)已經(jīng)到了搖搖欲墜的地步，通常一個(gè)新抗癌藥順利上市需要10億美元的研發(fā)資金，高昂的風(fēng)險(xiǎn)成本和實(shí)際成本最終都將轉(zhuǎn)嫁給實(shí)際的消費(fèi)者。如果換一個(gè)角度來看，10億美金進(jìn)行一次賭博可能真不如投資互聯(lián)網(wǎng)和房地產(chǎn)更加合算。再加上我國自身的藥物研發(fā)水平落后，這類最新的抗癌藥幾乎全都需要從美國和歐洲進(jìn)口，帶來巨大的貿(mào)易逆差，是我們不愿意看到的，而且很多新藥的有效率非常有限（如指明只對(duì)30%左右的患者有效，但如何劃分尚不清楚）或者在藥物選擇的壓力下腫瘤會(huì)發(fā)生變異進(jìn)而在一段時(shí)間的有效治療后藥物會(huì)變得無效。如果將這片市場(chǎng)快速無保留的對(duì)國外打開，我們的自主研發(fā)也可能被扼殺在搖籃中。最終，基于可能的種種考慮，我們的審批速度非常遲緩，導(dǎo)致大陸地區(qū)的抗癌藥比世界上平均落后五到十年。而且由于缺乏競(jìng)爭(zhēng)，同樣的藥品在大陸地區(qū)通常要比香港地區(qū)貴2-3倍。當(dāng)然，即使在美國，抗癌藥領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)也是不充分的。一般的市場(chǎng)規(guī)律可能認(rèn)為同樣癌癥的多種抗癌藥之間能形成直接競(jìng)爭(zhēng)，但藥企對(duì)腫瘤進(jìn)行了復(fù)雜的分期和分型，導(dǎo)致實(shí)際上針對(duì)某期和某型的抗癌藥只有一到兩種，而醫(yī)生需要遵循FDA給的Guideline進(jìn)行處方，實(shí)際上最后可能只有一種選擇，根本沒有形成競(jìng)爭(zhēng)。此外，醫(yī)生手術(shù)之外的治療手段有限，基本被藥限制住了。由于西藥不像中藥可以有著足夠豐富的變化，醫(yī)生能開的藥往往只有那么幾種，也造成了病人求醫(yī)后覺得和自己選擇的藥也沒什么區(qū)別。在這一點(diǎn)上，內(nèi)科醫(yī)生是不幸的。而外科醫(yī)生，由于沒有嚴(yán)格的法律約束和外科手術(shù)的保密性，頂尖的外科醫(yī)生通常進(jìn)行著創(chuàng)造，如心內(nèi)科做房顫消融手術(shù)的醫(yī)生都在肺靜脈消融手術(shù)的基礎(chǔ)上，提出和發(fā)展出了自己的消融技術(shù)，而這往往是秘而不宣或者僅對(duì)科室內(nèi)部講述。規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)和提高自己的競(jìng)爭(zhēng)力應(yīng)該是主要的兩個(gè)因素。從這些醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)狀中，我們能看到技術(shù)和醫(yī)療進(jìn)步在現(xiàn)階段有些割裂和不流暢以及經(jīng)驗(yàn)的固化隱秘化的問題。大概從十年前開始，國外的一些先驅(qū)們已經(jīng)注意到了這個(gè)問題，甚至有些高校開設(shè)了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專業(yè)試圖讓這一個(gè)過程變得敏捷，但目前為止還沒有看到很好的效果。
醫(yī)療健康體系在國家和社會(huì)構(gòu)架中有著重要的地位，不僅需要人民看得起病還要活得健康，但這一切都是需要成本的。隨著城市化進(jìn)程和人口向一二線城市的遷移，不能流通的醫(yī)保金將給三線及以下城市的醫(yī)療體系帶來巨大災(zāi)難。隨著三線及以下城市醫(yī)保費(fèi)用的入不敷出，醫(yī)療體系醫(yī)療人才將進(jìn)一步落后和崩壞，同時(shí)也將進(jìn)一步加大一二線城市的醫(yī)院負(fù)擔(dān)。所以，一線城市三甲醫(yī)院醫(yī)生每天談?wù)摰目赡苁橇鬓D(zhuǎn)率而三線城市醫(yī)生談?wù)摰氖菫槭裁礇]推薦某個(gè)非醫(yī)保藥。即使在十年內(nèi)憑借網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，完善了遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)，也不能解決醫(yī)生緊缺和超負(fù)荷工作的問題。那么技術(shù)的發(fā)展有可能解決這個(gè)問題么？我認(rèn)為是有可能的。醫(yī)療診斷本身是一個(gè)邏輯判斷和推理的過程，這是可以通過計(jì)算機(jī)來完成的。再引入人工智能來處理其中的矛盾點(diǎn)和進(jìn)行簡(jiǎn)單的推理，在很大程度上能緩解基層醫(yī)療的壓力和提高他們的水平。有的醫(yī)生覺得這樣的程序和算法要達(dá)到非常高的正確率才能投入使用，實(shí)際上這一過程可以是緩慢推進(jìn)的。通過既有病例的驗(yàn)證以及一段時(shí)間的試部署，技術(shù)上來說，可以達(dá)到一個(gè)很高的可靠度。那么剩下的錯(cuò)誤怎么解決呢？我們可以參考無人駕駛的策略引入保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠付。實(shí)際上HL7組織推出的ardensyntax系統(tǒng)很早就已經(jīng)試圖通過邏輯來完成診斷，基于貝葉斯方法的pathFinder系統(tǒng)已經(jīng)發(fā)展到第四代用來自動(dòng)診斷和淋巴系統(tǒng)有關(guān)的問題。而歐洲針對(duì)心血管系統(tǒng)的SCORE評(píng)分體系也更多的體現(xiàn)出了和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)cutoff值不同的味道，更多的融入了概率與統(tǒng)計(jì)的知識(shí)。而這些基于概率與統(tǒng)計(jì)的知識(shí)模型將會(huì)成為未來醫(yī)療的基石。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)在進(jìn)行轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)算法時(shí)遇到了很多問題，最主要的問題是傳統(tǒng)經(jīng)典的醫(yī)學(xué)知識(shí)很多是經(jīng)驗(yàn)性和描述性的而不夠量化，例如，軟、硬、粘稠、嘶啞等。解決的技術(shù)有兩個(gè)方向，一是通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的方法來對(duì)采集的信息進(jìn)行分類學(xué)習(xí)逐漸理解這些描述類詞匯的意義，另一種方式是開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化的傳感器對(duì)描述性的次進(jìn)行量化。兩者都需要較長的時(shí)間和大量的金錢。但這樣的信息數(shù)據(jù)構(gòu)建是有意義的，我們有理由相信在不久的將來能看到我國在這一領(lǐng)域的進(jìn)展。但這又帶來了醫(yī)生地位可能下降的問題，系統(tǒng)開發(fā)中也許會(huì)受到醫(yī)生的冷抵制。很多時(shí)候，在這個(gè)資本社會(huì)中，技術(shù)得不到推廣和應(yīng)用并不是因?yàn)樗鼪]用，而是因?yàn)橛|及既得利益。
改變未來的醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)該是屬于以下幾個(gè)：干細(xì)胞、過繼性免疫治療、基因編輯技術(shù)、測(cè)序與PCR檢測(cè)技術(shù)、微流控技術(shù)和電子病例。干細(xì)胞技術(shù)能從根本上解決一些退行性疾病的問題，如黃斑變性、帕金森、老年癡呆，以及一些以前無法修復(fù)的損傷如中樞系統(tǒng)的神經(jīng)損傷、肝腎臟損傷、心肌損傷等等。相關(guān)復(fù)雜技術(shù)的臨床開展在世界上都處于相對(duì)停滯的狀態(tài)，原因在于胚胎干細(xì)胞的倫理問題和誘導(dǎo)全能干細(xì)胞的安全性問題得不到解決。過繼性免疫治療能通過基因編輯的方式修改自體的免疫細(xì)胞的靶向性，并在體外進(jìn)行擴(kuò)增到治療需要的量后重新回輸，殺傷目標(biāo)細(xì)胞或病原體。過繼性免疫治療顯示出高度可定制性和相對(duì)良好的安全性，目前已在大量耐藥型白血病、皮膚癌和淋巴瘤中展現(xiàn)出了喜人的治療效果。但其對(duì)于實(shí)體瘤的治療效果欠佳以及缺乏足夠安全而高效的靶點(diǎn)減緩了過繼性免疫療法在實(shí)體瘤中的應(yīng)用。此外，模糊不清的市場(chǎng)定位和利益分配問題以及高昂的治療成本抑制了藥界巨頭們的熱情�；蚓庉嫾夹g(shù)不僅在醫(yī)學(xué)治療中有著巨大的前景，讓曾經(jīng)很多只能診斷卻無法治療的基因病有了治療的可能。此外，它還在探究細(xì)胞內(nèi)部的通路和很多生化反應(yīng)的機(jī)理中扮演者重要的角色。然而，現(xiàn)今最好用的基因編輯技術(shù)掌握在哈佛大學(xué)的張峰手中，而河北科技大學(xué)的韓春雨老師本來給我們的驚喜很可能最終變成失望。測(cè)序技術(shù)是已經(jīng)廣泛應(yīng)用的一種高新生物技術(shù)，在可預(yù)見的將來每個(gè)人一生中至少會(huì)進(jìn)行一次全基因組測(cè)序，這是一個(gè)萬億級(jí)以上的市場(chǎng)。目前商用的測(cè)序技術(shù)發(fā)展到第三代，每一代技術(shù)均有自己的特點(diǎn)不能被別的測(cè)序技術(shù)取代。我國由于在精細(xì)化工技術(shù)領(lǐng)域的高端人才的缺失，使得我們雖然能生產(chǎn)出一代和二代測(cè)序儀卻難以生產(chǎn)出與其配套的試劑。而國際大公司很多已經(jīng)開始廉價(jià)售賣其測(cè)序設(shè)備的硬件而主要靠試劑來賺錢了，進(jìn)一步抑制了我國在該領(lǐng)域的發(fā)展。PCR檢測(cè)技術(shù)和測(cè)序技術(shù)有著互補(bǔ)之處，其廉價(jià)便捷高靈敏的特性使得在特定位點(diǎn)或疾病的檢測(cè)上較傳統(tǒng)測(cè)序技術(shù)有著更大的優(yōu)勢(shì)。微流控技術(shù)能實(shí)現(xiàn)分析檢驗(yàn)的自動(dòng)化和極大程度的試劑節(jié)省，無論在臨床檢測(cè)中還是在醫(yī)學(xué)研發(fā)中都有著巨大的使用前景，低廉而高效的檢測(cè)手段也許會(huì)大大降低醫(yī)療成本和研發(fā)成本，真正的惠及用戶。談一談目前已經(jīng)大量使用的電子病歷技術(shù)，我認(rèn)為這是醫(yī)療智能化中最重要的一步，擔(dān)負(fù)著原始數(shù)據(jù)收集的重要使命。標(biāo)準(zhǔn)化的準(zhǔn)確的高質(zhì)量的病例數(shù)據(jù)是診療自動(dòng)化的基石。但現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境讓醫(yī)生在撰寫病歷的時(shí)候有所保留，病歷格式和標(biāo)準(zhǔn)也遺失了大量有用的數(shù)據(jù)，不同醫(yī)院間系統(tǒng)的差異又給病歷信息的提煉增加了額外的門檻。醫(yī)療體系的下一次大的變革一定是基于只能診斷，而如果我國不能開發(fā)出自己的信息系統(tǒng)而引進(jìn)國外的將會(huì)面臨巨大成本壓力，本土化的工作也是非常耗時(shí)耗力。新技術(shù)會(huì)帶來很多倫理和法律問題，如，醫(yī)生是否應(yīng)該告訴病人他的病可用FDA認(rèn)證的藥治好而該藥在大陸沒有銷售？如果告知?jiǎng)t面臨法律風(fēng)險(xiǎn)，不告知?jiǎng)t又面臨道德上的譴責(zé)，告知了通過其他渠道獲得藥品而最終并沒有治好或在治療過程中發(fā)生不幸則處境更加尷尬。如為了解決一些線粒體疾病的三父母胎兒的法律界定問題。為了獲得更好的生理性狀的基因改良的合法性問題，富人對(duì)窮人在生理上可能將具有差異等等。技術(shù)是潘多拉的魔盒，遲早會(huì)被打開，與其讓別人去打開，不如我們自己在監(jiān)管框架下來操作。
最后我們來談一下醫(yī)療行業(yè)的創(chuàng)業(yè)難問題。我們先看一下創(chuàng)業(yè)火爆的IT和互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域。回頭看一下華為的發(fā)展歷史會(huì)發(fā)現(xiàn)華為最早并不是一家技術(shù)企業(yè)，而是在通過電信設(shè)備的貿(mào)易獲得穩(wěn)定現(xiàn)金流的前提下開始的研發(fā)嘗試。各種類型的公司都有其自身的初期評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，真正傳統(tǒng)的技術(shù)企業(yè)是其核心技術(shù)，華為這一類企業(yè)是其優(yōu)質(zhì)的業(yè)務(wù)、渠道和團(tuán)隊(duì)，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是業(yè)務(wù)模式、潛在用戶數(shù)量和活躍用戶數(shù)。以上所說的估值標(biāo)準(zhǔn)均和企業(yè)的業(yè)務(wù)模式和盈利能力息息相關(guān)，并沒有跳出傳統(tǒng)企業(yè)管理和經(jīng)濟(jì)學(xué)的范疇。所有生意，都是先有一個(gè)利基市場(chǎng)，然后再投入研發(fā)投入市場(chǎng)。資本過剩之后有些開始跳過這個(gè)階段，直接靠燒錢達(dá)到壟斷�；ヂ�(lián)網(wǎng)看重的用戶數(shù)量難道傳統(tǒng)行業(yè)就不看重么？無論是出版發(fā)行，還是工業(yè)制造，用戶數(shù)量都是非常重要的指數(shù)。那么醫(yī)療領(lǐng)域呢？我們先舉一個(gè)簡(jiǎn)單的例子，一個(gè)全功能的心電監(jiān)護(hù)設(shè)備在軟硬件技術(shù)都成熟的情況下，從成立公司到開始銷售需要高達(dá)150萬人民幣的沉沒成本和長達(dá)兩年的全情投入。在完成上述操作后，由于這是一個(gè)既有的成熟產(chǎn)品，銷售非常依賴于渠道，意味著渠道至少會(huì)占去銷售額一半以上的利潤會(huì)分給渠道提供商或合伙人，間接地導(dǎo)致產(chǎn)品的最終售價(jià)高昂。整個(gè)過程充滿了不確定性，是一個(gè)長周期而高風(fēng)險(xiǎn)的投資，大部分投資人都不愿意投這類項(xiàng)目。剛才講的是一個(gè)完全成熟的產(chǎn)品的生命周期，那如果是一個(gè)全新的產(chǎn)品呢？意味著在拿到注冊(cè)證之前會(huì)有大量的臨床試驗(yàn)需要進(jìn)行，這不僅需要大量的資金支持還需要豐富的醫(yī)院資源，進(jìn)一步的拉長了研發(fā)周期、加大了資金負(fù)擔(dān)。而CFDA對(duì)全新產(chǎn)品的批準(zhǔn)始終帶著畏懼與拖延的情緒，如果沒有國外的相關(guān)產(chǎn)品作為模板，幾乎不可能拿到認(rèn)證。注意到，我們剛才談的還是二類和以下的醫(yī)療設(shè)備，如果是三類醫(yī)療設(shè)備，審批復(fù)雜度更是可怕。誠然，這樣的復(fù)雜認(rèn)證流程似乎缺失保證了用戶的安全或治療的有效性，但高昂的成本和微薄的利潤讓很多技術(shù)革新難以真正用到臨床上，用到臨床上的技術(shù)也有大量的沒意義的成本分?jǐn)偨o了用戶。最終，大型的醫(yī)療企業(yè)可能不斷的以安全的名義建議政府調(diào)高監(jiān)管門檻達(dá)成實(shí)質(zhì)上的俱樂部壟斷。
醫(yī)學(xué)的發(fā)展和技術(shù)的發(fā)展緊密相連。當(dāng)下，相較于醫(yī)學(xué)和技術(shù)本身，如何將技術(shù)的革新轉(zhuǎn)化到醫(yī)學(xué)中進(jìn)而造福人類，可能是一個(gè)更需要智慧才能解決的問題。
責(zé)編：微科普